Sievering Clinic

Competence Centre for Minimally Invasive Medical Services

 

Symptome des Gefäßversclusses
Das Ausmaß der peripheren Ischämie richtet sich nach Lokalisation und Länge des Gefäßverschlusses sowie nach dem Vorhandensein ausgebildeter Kollateralen. In einem gesunden Gefäßsystem kann z.B. ein kurzstreckiger embolischer Verschluß der Oberschenkel- arterie zum Absterben der Unterschenkelmuskulatur führen, da die Ausbildung von Kollateralbahnen länger dauert als die tolerable Ischaemiezeit der Muskulatur. Andererseits ruft ein langstreckiger Verschluß der Oberschenkelarterie auf dem Boden einer vor- bestehenden chronischen Stenose oft nur eine geringe klinische Symptomatik hervor, da die Kollateralisation bereits weitgehend ausgebildet ist.

Die klinischen Beschwerden gleichen sich im wesentlichen unabhängig von der morphologischen Ursache und sind geprägt von:

  1. belastungsabhängigem Wadenschmerz
  2. Kältegefühl
  3. Dysästhesie
  4. Parästhesie der Akren
  5. gegebenenfalls Gewebsuntergang (Nekrose)

Auf die Stadieneinteilung nach FONTAINE (I bis IV) sei verwiesen.

  • Stadium I    – Gefäßveränderung ohne Beschwerden
  • Stadium IIa – Claudicatio intermittens, Gehstrecke über 200 m
  • Stadium IIb – Claudicatio intermittens, Gehstrecke weniger als 200 m
  • Stadium III  – Ruheschmerz
  • Stadium IV – Nekrosen (Gewebsuntergang)

Rund 80 bis 90 % der Verschlußkranken suchen den Arzt wegen einer Claudicatio intermittens (Stadium II) auf. Ein Stadium III (Ruheschmerz) oder ein Stadium IV
(Nekrose) treten zumeist nur dann auf, wenn zu aorto-iliakalen (Becken-)Verschlüssen Verlegungen der femoro-poplitealen Gefäßetage hinzukommen.

Auch bei nur einseitig angegebenen Beschwerden liegt zumeist eine,wenn auch weniger stark ausgeprägte Mitbeteiligung der Gegenseite vor, was dem Systemcharakter
der Arteriosklerose entspricht. Die Progredienz des Verschlußleidens ist im Einzelfalle nicht verläßlich vorauszusehen.

Aufgrund des Versorgungsgebietes der äste des aorto-iliakalen Arterienabschnittes werden bei Verschluß-prozessen in dieser Etage nicht nur periphere
Beindurchblutungsstörungen angetroffen. Rund 40 % der Patienten klagt über erektile Potenzstörungen in unterschiedlicher Schwere. Ursächlich liegt bei ihnen meist eine
Minderperfusion im Bereich der Arteria iliaca interna vor.

Typisch, wenngleich nicht immer anzutreffen, ist für das Stadium II auch die Claudicatio intermittens glutaealis.

Aorto-iliacale Verschlüsse können sich auch auf die Blutversorgung des Darmes auswirken, wenn zusätzlich stenosierende bzw. obliterierende Befunde an den viszeralen
ästen der suprarenalen Aorta vorliegen. Hier kann es im Einzelfall dann bei Beinarbeit zu intermittierenden Anzapfeffekten auf die Darmdurchblutung kommen.

Diagnose
Eine genaue Anamnese (Patientenbefragung) ist ebenso unerläßlich wie eine sorgfältige klinische Untersuchung. Die allgemeine körperliche Untersuchung beinhaltet
den seitenvergleichenden Pulsstatus, Palpation (Aneurysma), Strömungsgeräusche, Kapillardurchblutung und eine Beurteilung der hautmorphologischen Kriterien wie Farbe,
Temperatur sowie Fokalneurologie (Sensibilität, Motorik).

Sprechen alle Kriterien für einen rein embolischen Gefäßverschluß (Spontanentstehung, keine Claudicatio in der Vorgeschichte, gegenseitige Extremitätenpulse vorhanden, eindeutige Emboliequelle, Embolieanamnese, Arrhythmie), kann bei mehr zentral gelegenen embolischen Verschlüssen auf eine weitergehende Diagnostik verzichtet, und der Patient unmittelbar
einer operativen Therapie zugeführt werden. Ist jedoch ein sicherer klinischer Ausschluß einer arteriellen Thrombose nicht möglich, wird eine apparative Voruntersuchung
erforderlich. Eine solche ist auch bei peripheren embolischen Verschlüssen ratsam, da sich u. U. Alternativen zur chirurgischen Embolektomie ergeben.

Auch bei scheinbar eindeutigem zentralem embolischem Verschluß ist eine apparative Diagnostik immer ratsam, da trotz eindeutiger Konstellation klinische Fehldiagnosen
auftreten können. Führendes diagnostisches Verfahren ist die transarterielle Angiographie. Duplexsonographie, CT, Kernspinntomographie usw. kommen als
Ergänzungen (Nachweis von Dissektionen, Aneurysmen) in Betracht.

Angiologische Untersuchung

  1. Palpation der Arterienpulses: Eine der wichtigsten klinischen Untersuchungen.
  2. Lokalisation der Pulse.
  3. Auskultation der Stammarterien: pulssynchrone Geräusche
  4. Blutdruckmessung an beiden Armen: Differenz von mehr als 30 mmHg sind pathologisch
  5. Blutauffüllzeit (Rekapillarisierungszeit)
  6. Periphere Ischämiezeichen
  7. Aneurysma

Belastungs-und Provokations Tests

Gehtest: Da die Angaben des Patienten subjektiv sind, ist eine Standardisierung der Gehstrecke notwendig. Wichtigste Funktionsprobe ist der Gehtest. Mittels Metronom wird
die Schrittfolge vorgegeben (2/s), bestimmt wird die relative Gehstrecke bis zum Eintreten erster Schmerzen und die absolute Gehstrecke bis zur Unmöglichkeit weiterzugehen.

Tests
Der Gehtest:
1. informiert über den Kompensationsgrad des Arterienverschlusses
2. dient der Dosierung für das Gehtraining nach dem Intervallprinzip
3. zeigt Beserung oder Verschechterungan

Der Test kann mit Hilfe eines Laufbandergometers noch exakter definiert werden.

Apparative Untersuchung
Die Ermittlung des Dopplerindex Dopplerindex, dem Quotienten des Doppler-Druckes im Bereich der Knöchelarterien und dem Blutdruck am Arm (an Stenose im supraaortalen Bereich
denken !). Bei der hämodynamisch nicht relevanten Stenose wird dieser größer als 1 oder 1 sein, je nach Schweregrad der Durchblutungsstörung sinkt er unter 1 ab, wobei
ein Wert bis 0,7 für gewöhnlich keine Indikation für ein weiteres diagnostisches Vorgehen darstellt. Eine Ausnahme hiervon bildet die diabetische Angiopathie, die durch
die Mediasklerose die Werte nach oben verfälscht. Eine kritische Gliedmaßenischämie ist anzunehmen bei absoluten Druckwerten, die unter 50 mm Hg im Knöchelbereich
oder beim Diabetiker unter 30 mmHg im Zehenbereich liegen. Zur Einschätzung der Gehstrecke ist die Laufbandergometrie nützlich, die bei 3 km/Std. und 12° Steigung
erfolgen soll. Diese Werte entsprechen nicht der tatsächlichen Gehleistung unter physiologischen Bedingungen, die etwa 2 – 3 mal so hoch ist.

Die Duplexsonographie
kann Stenosen und Verschlüsse der Oberschenkelgefäße darstellen und auch die Art
der Arteriosklerose bestimmen. Akute thrombotische Komplettierungen und Embolien
lassen sich mit dieser Methode gut erkennen.

Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
gilt heute als Goldstandard der Angiographie und ist – wo möglich – einzusetzen.
Sie hat die konventionelle Angiographie ohne Subtraktion des Nativbildes wegen
der geringeren Kontrastmittelmenge und der höheren Sensitivität fast vollständig
verdrängt. Dennoch kann die konventionelle Angiographie bei bestimmten
Fragestellungen (insbesondere periphere Gefäßverschlüsse) indiziert sein und liefert
technisch hervorragende Angiogramme.

Die intravenöse digitale Subtraktionsangiographie
Diese Methode kommt nur für großkalibrige Arterien in Betracht und weist eine deutlich
geringere Sensitivität und Spezifität auf.

Die Magnetresonanzangiographie
Dieses technisch aufwendige und teure Verfahren besitzt eine deutlich geringere
Sensitivität und Spezifität für die Ermittlung von Gefäßläsionen und weist insbesondere
bei der Unterscheidung von hochgradigen Stenosen von einem Verschluß einen relativ
hohen Fehleranteil aus und sollte daher nur bei Kontrastmittelunverträglichkeit bzw.
Unmöglichkeit einer Röntgenstrahlenbelastung (z.B. Schwangerschaft) erwogen
werden.

Die Computertomographie
Die Computertomographie kann für aneurysmatische Gefäßveränderungen zum
Einsatz kommen, auch mit computertomographischen Methoden ist eine
angiographische Darstellung möglich, die jedoch speziellen Fragestellungen
vorbehalten bleibt. Ein zusätzlicher Informationswert in bezug auf eine
lndikationsstellung ist von dieser Technik nicht zu erwarten.