Die wohl häufigste Motilitätsstörung der Speiseröhre stellt die Refluxkrankheit dar.
Ca. 6% der Bevölkerung sollen hiervon befallen sein. Knapp die Hälfte dieser Patienten zeigen bei endoskopischen Untersuchungen auch entzündliche Veränderungen der Ösophagusschleimhaut. Bekannt ist, dass im Rahmen der Refluxkrankheit auch eine gestörte Motilität der Speiseröhre vorliegt. Ob es sich bei der Refluxkrankheit um eine primäre oder um eine sekundäre Motilitätsstörung handelt, muss bisher jedoch offen bleiben.
Welches sind nun die manometrischen Befunde bei Patienten mit Refluxkrankheiten?
Aus der Definition, dass peptischer Mageninhalt in die Speiseröhre zurückläuft und dort durch längeres Verweilen einen korrosiven Schaden an der Ösophagusschleimhaut verursachen kann, sind die zu erwartenden manometrischen Befunde abzuleiten. So ist der Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters der Speiseröhre erniedrigt, der Sphinkter kann inadäquat erschlaffen ohne vorausgegangenem Schluckakt, sogenannte “inappropriate relaxation” und damit Reflux begünstigen. Auch die Ösophagusperistaltik ist gestört, d.h. die Clearancefunktion des Ösophagus, Reflux zurück in den Magen zu treiben ist behindert.
Ursachen |
Symptome |
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist die häufigste gutartige Erkrankung in der gastroenterologischen Praxis: entsprechend hoch ist die medizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung einer effizienten Therapie. Für ihre Entstehung ist wahrscheinlich ein Zusammenwirken von vier Faktoren bedeutsam:
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Sehr unterschiedlich, manche Patienten haben keine Beschwerden:
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Wegweisend ist die Anamnese, wobei das Symptom Sodbrennen in mindestens 80% der Fälle vorhanden ist. Die Verdachtsdiagnose wird durch den endoskopischen Nachweis der Refluxösophagitis bewiesen, die nach ihrer Schwere klassifiziert wird:
| Grad 1: | Punktförmige Erosion der Speiseröhrenschleimhaut Grad 1-a: mit weißlichen Belägen = Nekrosen Grad 1-b: ohne Beläge |
| Grad 2: | Lineare Erosionen auf den Faltenkämmen |
| Grad 3: | Zirkulär konfluierende Erosionen |
| Grad 4: | Refluxösophagitis mit Komplikationen (Strikturen, Ulzera) |
Eine Barrett-Metaplasie sagt per se nichts über den akuten Entzündungszustand aus, sondern weist nur auf eine vorausgegangene schwere Refluxschädigung des Ösophagus hin. In Sonderfällen (bei Refluxkrankheit ohne morphologische Schädigung der Speiseröhre entsprechend einer sogenannten Refluxösophagitis Grad 0 oder bei schwieriger differentialdiagnostischer Abklärung gegen andere Ösophagitisformen) ist die Langzeit-pH-Metrie zur Diagnosesicherung erforderlich. In der Primärdiagnostik der Refluxkrankheit spielt die Manometrie eine untergeordnete Rolle: sie ist aber unverzichtbar vor einem geplanten operativen Antirefluxeingriff.
Ein entscheidendes Kriterium für den Erfolg der Therapie ist nach wie vor die Patientenselektion, die durch eine entsprechende präoperative Diagnostik gesichert werden muss. Diese umfasst neben der Anamneseerhebung vor allem auch die Erfassung endoskopischer, manometrischer und Langzeit-pH-metrischer Befunde.
In weniger schweren Fällen genügt fast immer eine diätetische Umstellung (mehrere kleine, eiweißreiche Mahlzeiten über den Tag, Vermeidung von später Nahrungsaufnahme, Gewichtsreduktion) bzw. eine Änderung der Lebensgewohnheiten.
Symptomatisch können zusätzlich Antazida gegeben werden. In mittelschweren Fällen sind H2-Rezeptorenblocker, eventuell kombiniert mit Prokinetika indiziert. Mit einer konsequenten medikamentösen Therapie können heute fast alle Schweregrade der Refluxösophagitis innerhalb von drei Monaten erfolgreich behandelt werden.
Ein entscheidendes Merkmal der Erkrankung ist jedoch die hartnäckige Rezidivneigung in schweren Fällen, so dass auch nach erfolgreicher Akuttherapie mit einer Rezidivrate von etwa 90% innerhalb der ersten 200 Tage gerechnet werden muss.
Konsequenterweise wurde daher in Studien eine prophylaktische Weiterbehandlung mit Omeprazol überprüft. Allerdings zeigte sich auch hier, dass trotz einer täglichen Gabe von 20 mg Omeprazol die Rezidivrate nach einem Jahr bereits 25°Z0 betrug und nach weiteren zwei Jahren auf 33% anstieg.
Abgesehen von den relativ seltenen Fällen, in denen eine ausgeprägte biliäre Refluxkomponente vorliegt, dürfte das Versagen der prophylaktischen Therapie in erster Linie auf eine mangelnde Compliance der Patienten in der Langzeittherapie zurückzuführen sein. Dazu beigetragen haben sicherlich Zweifel an der Medikamentensicherheit, aber auch die verhältnismäßig hohen Kosten der Langzeittherapie.
Chirurgisches Risiko erhöht durch: |
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Die inzwischen wieder nachlassende Euphorie bezüglich der medikamentösen Langzeittherapie scheint heute wieder zu einer erneuten Renaissance der chirurgischen Antirefluxtherapie zu führen.